原作者: 原创2023-01-26 10:52 社保解读

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2022年12月27日，南京市政府发布了《关于印发南京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（宁政规字〔2022〕5号），预示着， 2023年1月起，南京市在职职工和退休人员医保卡划入标准将发生较大变化，而门诊报销标准也将大幅提高。

根据《通知》， 今年开始，南京市在职职工和退休人员的医保卡划入标准将采取不同的政策和标准。

其中：

在职职工 医保卡划入新标准统一 为本人医保缴费基数的2% 。

根据江苏省人社厅《关于2023年度社会保险缴费工资基数上下限暂行标准的通知》，2023年南京市在职职工医保卡划入标准每月暂在 89.88-480.84元之间 ，但具体到每个人可能不一样，因为只要缴费基数不同，医保卡划入标准就不同。

当然，以上只是按照暂行缴费基数计算的划入标准，等江苏省2022年全口径平均工资数据发布后再多退少补。

退休人员 医保卡划入2023年维持以前标准不变，从2024年1月1日开始，退休人员个人账户划入额度调整 为南京市平均养老金的2.5% 。

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2022年南京市企业退休人员人均养老金标准为3282元，如果按此计算的话，2024年退休人员医保卡划入标准是82元。当然，一个这个只是按照企业退休人员的人均水平预测数据测算的划入标准，实际加上机关事业单位退休人员养老金后，平均养老金标准肯定会高于这个数据；再说文件中没有明确到底是按2022年平均养老金还是按照2023年平均养老金计算，但无论什么情况，2024年实际划入退休人员医保卡的钱肯定会高于82元的。

同时，今年开始，南京市实行个人账户激励机制，如果一个自然年度内未报销任何医保费的，次年将给予个人账户 200元 的划入奖励，连续2年未报销的再增加划入 100元 ，以此类推，最高不超过 500元 。

按照《通知》，2023年1月起，将调整普通门诊报销政策，提高普通门诊报销标准。

具体来说，今年开始，门诊报销 不再设置起付线 ，今后每次门诊看病费用都可以按规定报销，但全年报销的 符合医保报销范围内门诊费用达到 15000元后就不能再报销了 （不含 门诊诊察费、一般诊疗费、核酸检测基金支付部分 ） 。

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南京市门诊报销政策实行 “三倾斜” ：

一是 向基层医疗机构倾斜 ，规定在社区医疗机构发生的门诊费报销比例均比非社区高 10个百分点 ；

二是 向退休人员倾斜 ，同等情况下退休人员报销比例高于在职职工 5-10个百分点 ；

三是 向门诊负担重的人员倾斜 ，当年门诊看病累计发生的费用越多，报销比例就会越高。比如，门诊费1000元以内的只能报销40%-60%，而1000-5000元区间报销比例一下就增加到60%-85%，如果门诊费增加到5000元以上，报销比例又可以增加5个百分点。

具体报销比例详见下表：

另外，在定点零售药店购药费用也同步纳入门诊费报销范围，不过是要通过 门诊外配处方购药 才可以哦！私自在定点药店购药则不能报的。

长期异地居住人员或临时外出到异地就医发生的门诊医疗费用在备案后，同样可以报销，且可以直接在备案地刷卡结算报销的门诊费用，只是报销标准仍按参保地门诊待遇执行。

《通知》 取消了原来的门诊慢性病，扩大了特殊病病种数量，提高了特殊病报销待遇。

门诊慢性病取消后，将原来的ⅠⅡ类门诊慢性病直接按照普通门诊报销政策和标准执行，而原来的Ⅲ类门诊慢性病全部纳入到特殊病范围管理。

调整和优化后，门诊特殊病增加到13个病种，且一次认证长期有效：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性肾功能衰竭非透析治疗、器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、肺结核、严重精神障碍、艾滋病。

特殊病报销比例统一提高至 92%-100% ，其中在职职工 92% ，70岁以下退休（职）人员 95% ，70周岁及以上退休（职）人员 96% ，建国前老工人 100% 。

同步调整和大幅提高门诊特殊病年度报销限额，并采取按病种分别确定限额的政策。也就是说，以后特殊病病种不同，限额不同，提高后南京市门诊特殊病年度报销限额总体在 1-15万元 之间，而 精神病 和 艾滋病 个人还无需支付任何门诊费。